關(guān)于做好《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)

管理辦法》實(shí)施過渡期省直參保人員

待遇有關(guān)事項(xiàng)的通知

省直各參保單位：

為提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，解決參保人員關(guān)注的盲點(diǎn)、堵點(diǎn)問題，過渡期內(nèi)切實(shí)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理工作，根據(jù)《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕30號）文件要求，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、異地人員范圍

（一）異地長期居住人員。異地安置退休人員、異地居住人員、常駐異地工作人員（包括其隨同子女）等長期在參保地以外工作、居住、生活、學(xué)習(xí)的人員。異地生育人員參照本類人員執(zhí)行。

（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和急診人員。因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至參保地以外治療的省直參保人員；因工作、旅游等原因在參保地以外急診治療或搶救的省直參保人員。

（三）其他外出就醫(yī)人員。不符合以上兩種情形的其他外出就醫(yī)省直參保人員。

二、異地就醫(yī)管理

（一）需備案情形及方式。省直長期異地就醫(yī)人員、轉(zhuǎn)診及急診人員可通過以下幾種方式備案：

1.異地長期居住

（1）備案材料：需居住地戶籍、取得居住地居住證或居住證明（包括房產(chǎn)證、物業(yè)證明）、異地工作證明材料。

（2）備案方式及渠道：

①省直參保人員可通過微信公眾號（吉林醫(yī)保公共服務(wù)）、吉事辦或省醫(yī)保服務(wù)大廳提交備案材料辦理跨省或省內(nèi)異地就醫(yī)備案?？赏瑫r申請工作地（常駐地、居住地）和戶籍地異地就醫(yī)備案。

②對于暫時無法提供備案材料，但本人確在就醫(yī)地長期居住的省直退休人員，可使用國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或微信小程序搜索異地就醫(yī)備案進(jìn)行承諾制自助備案，備案成功后有效期6個月，有效期內(nèi)可持備案材料至省醫(yī)保服務(wù)大廳變更為長期異地就醫(yī)備案。

2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

（1）備案材料：具有轉(zhuǎn)診權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷或疾病診斷書等。

（2）備案方式及渠道：具有轉(zhuǎn)診權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省醫(yī)保服務(wù)大廳辦理。備案成功后有效期為6個月，不受自然年度限制，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診。

3.急診就醫(yī)

（1）備案材料：無。

（2）備案方式及渠道：省直參保人員在省內(nèi)異地發(fā)生急診的，符合急診待遇的應(yīng)由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理急診備案，當(dāng)次就醫(yī)直接結(jié)算后失效；省直參保人員在跨省異地發(fā)生急診的，個人先行墊付后攜帶報(bào)銷材料至省醫(yī)保服務(wù)大廳申請報(bào)銷，報(bào)銷審核中判定是否符合急診。

（二）免申即享情形

省直參保人員有以下情形的，不需進(jìn)行備案申請可直接享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)：

1.跨市（州）縣域就醫(yī)。省直參保人員至省內(nèi)各縣（市）（含長白山管委會、梅河口市、九臺區(qū)、雙陽區(qū)）就醫(yī)的。

2.門診就醫(yī)購藥。省直參保人員至其他統(tǒng)籌區(qū)門診就醫(yī)購藥的。

3.其他情形就醫(yī)。省直參保人員發(fā)生不屬于上述兩種情形、未辦理異地就醫(yī)備案（包括異地長期居住備案及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診備案）且不符合急診的就醫(yī)情形。

三、異地就醫(yī)待遇

（一）異地普通門診待遇。省直參保人員在異地發(fā)生的普通門診（含公補(bǔ)及門診統(tǒng)籌待遇）可直接按參保地有關(guān)待遇給付。

（二）異地門診慢特病待遇

1.省直參保人員在參保地已辦理門診慢特病認(rèn)定的，有異地就醫(yī)備案或至省內(nèi)縣域就醫(yī)的可申請慢特病定點(diǎn)變更，變更后享受參保地待遇支付比例。

2.省直參保人員在參保地已辦理門診慢特病認(rèn)定的，有異地就醫(yī)備案但未辦理定點(diǎn)變更的，享受普通門診待遇。

（三）異地特藥待遇

1.省直參保人員在參保地已辦理門診特藥認(rèn)定的，有異地就醫(yī)備案或至省內(nèi)縣域就醫(yī)的可申請?zhí)厮幎c(diǎn)變更，變更后享受參保地待遇支付比例。

2.省直參保人員在參保地已辦理特藥認(rèn)定備案的，有異地就醫(yī)備案但未辦理定點(diǎn)變更的，享受普通門診待遇。

3.省直參保人員首次使用特藥，但未辦理特藥備案的，按照《吉林省醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整我省基本醫(yī)保特殊藥品管理有關(guān)政策的通知》（吉醫(yī)保發(fā)〔2019〕7號）規(guī)定可補(bǔ)充備案。

（四）異地住院。異地住院報(bào)銷分三種情況：一是參保人員辦理了異地長期居住備案或在省內(nèi)縣域就醫(yī)的可享受參保地待遇支付比例。二是參保人員辦理了轉(zhuǎn)診或急診備案的在參保地就醫(yī)支付比例基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn)。三是除了以上兩種情形外及辦理承諾制自助備案有效期內(nèi)未補(bǔ)充材料返回參保地就醫(yī)的在參保地就醫(yī)支付比例基礎(chǔ)上降低20個百分點(diǎn)。

因本人原因，應(yīng)直接結(jié)算未直接結(jié)算的異地就醫(yī)人員，醫(yī)保支付比例在相應(yīng)待遇檔基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn)。

四、關(guān)于業(yè)務(wù)銜接

（一）待遇銜接。異地就醫(yī)人員直接結(jié)算后，發(fā)現(xiàn)待遇支付錯誤的可通過以下兩種方式解決：

1.在原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)重新結(jié)算。

2.向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核，確有待遇給付不足的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后予以軋差報(bào)銷。

（二）備案銜接。符合辦理異地就醫(yī)備案的異地就醫(yī)人員，在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的，辦理后可享受直接結(jié)算服務(wù)；結(jié)算后補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保手工報(bào)銷。

（三）其他事項(xiàng)。過渡期內(nèi)（至2022年12月31日），異地就醫(yī)服務(wù)根據(jù)全省信息平臺支撐情況和其他省份政策執(zhí)行情況逐步開展線上服務(wù)開通和告知工作。

五、有關(guān)要求

（一）請各參保單位高度重視異地就醫(yī)管理工作。及時將異地就醫(yī)有關(guān)政策和經(jīng)辦管理規(guī)定通知到本單位參保人員，準(zhǔn)確全面做好宣傳解釋，確保政策平穩(wěn)過渡，避免參保人員待遇缺失。

（二）請各參保單位及時通知本單位異地就醫(yī)的參保人員做好備案登記，做好確有異地就醫(yī)需求的參保人員的告知工作，確保異地就醫(yī)人員做到異地就醫(yī)直接結(jié)算，減少參保人員資金墊付的壓力。

（三）系統(tǒng)的后續(xù)的開通情況參保人員可通過關(guān)注微信公眾號及時獲取，也可以撥打服務(wù)熱線12393咨詢。

吉林省社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理局

2022年11月1日